Sprutbyte - en gång till

För ett tag sedan skrev jag i kommentarfältet på en sajt på internet om att det saknas evidens för att sprutbyte har de effekter som förespråkarna hävdar. Just i det här fallet var man tvungen att skriva in sin kommentar via sitt facebook-konto, vilket jag tycker är rätt OK. De blir inte lika anonymt på det viset och kanske lite anständigare ton i debatten.

Jag fick en del ilskna kommentarer från andra debattörer som hävdade att jag snackade i nattmössan om sprutbyte. Det är ingen het debattfråga just nu, men det kan kanske vara bra med ett omtugg om just forskningsläget. Jag skrev en artikel här på Åsikten 9 december 2009 där jag gick igenom vilket stöd som finns och inte finns i frågan. Här en något förkortad version av den texten:

"Finns det stöd i forskningen för att sprutbyte har en hiv-preventiv effekt? Det finns färre än tjugo studier i världen där man utgår från biologiska data – dvs om folk är smittade av hiv eller inte – och där man jämför undersökningsgruppen med en kontrollgrupp – dvs att man jämför de som deltar i sprutbyte med de som inte deltar.

Endast en studie ger tydligt stöd för att sprutbyte skulle ha en hiv-preventiv effekt; Des Jarlais, HIV incidence among injecting drug users in New York City syringe-exchange programmes, Lancet 1996. Forskarna rapporterar en signifikant skillnad mellan den undersökta gruppen och kontrollgruppen. Dock har man inte tittat på möjliga andra förklaringar till skillnaden, exempelvis att de som deltar i sprutbytet genom tester får kunskap om sin hiv-status och samtidig rådgivning om ett säkrare missbruksbeteende.

Ofta hänvisas till en studie av Hurley, Effectiveness of needle-exchange programmes for prevention of HIV infection, Lancet 1997. Dåvarande folkhälsominister Morgan Johansson hade just den här studien som sitt huvudargument när han drev igenom den lagstiftning vi fick 2006. Hurley jämför städer med sprutbyte med städer som inte har det och kommer fram till att det finns en skillnad till sprutbytets fördel. Den norska epidemiologen Ellen Amundsen har kritiserat dessa slutsatser i en artikel i tidskriften Addiction år 2006. Amundsen argumenterar att Hurley jämför städer som inte är jämförbara med varandra pga att de befinner sig i olika faser av epidemiutvecklingen.

Erfarenheterna från Kanada, Vancouver och Montreal, ger vid handen att sprutbyte har en negativ effekt. I Vancouver introducerades sprutbyte tidigt, redan 1988, när bara ett par procent av sprutnarkomanerna var hiv-positiva. Flera studier som kartlagt detta visar att de som går på sprutbyte har smittats i högre grad än de som inte gjort det. Exempelvis: Schechter, Do needle exchange programmes increase the spread of HIV among injection drug users? Aids 1999.

I Montreal introducerades sprutbyte 1988. År 1995 kunde man konstatera att 16% av de som deltog i sprutbyte smittats av hiv medan endast 5,8% i gruppen som inte deltog. Detta rapporteras av Bruneau, High rates of HIV infection among injection drug users participating in needle exchange programs in Montreal: results of a cohort study. American Journal of Epidemiology 1997.

I flera studier kommer man fram till att det inte finns någon skillnad mellan den undersökta gruppen och kontrollgruppen. Exempelvis i denna studie: Monterroso, Prevention of HIV infection in street-recruited injection drug users. Journal of Acquired Immune Deficency Syndrome 2000.

Särskilt intressant för oss i Sverige är Nils Stenströms doktorsavhandling som lades fram 2008 vid Mittuniversitetet; Intravenöst narkotikamissbruk – sprututbytesprogram. Stenströms avhandling ger inte stöd för att sprutbytet i Malmö, i sig, har en hiv-preventiv effekt.

En särställning i sammanhanget har en forskningsöversikt, Effectiveness of Sterile Needle And Syringe Programming in Reducing HIV/AIDS among Injecting Drug Users, publicerad av WHO 2004 och som förordar sprutbyte. För­fattare till denna översikt är Alex Wodak. Han är missbruksläkare från Australien och deltar flitigt i den internationella narkotikadebatten där han bland annat förespråkar legalisering av cannabis. Det omöjliggör i och för sig inte att han gör en korrekt avstämning av forskningen om sprutbyte, vilket han dock inte lyckats med. Han förbigår de mycket nedslående resultaten från Vancouver och Montreal och han har bokfört ett par studier som att de ger stöd för sprutbyte när de i själva verket visar på noll resultat. Wodaks översikt kom ut innan Amundsen publicerat sin kritik av Hurleys studie men WHO bör under alla omständigheter göra en omvärdering av sin rekommendation angående sprutbyte."

Efter att jag skrev min text har en vetenskaplig översikt över forskningsläget publicerats i vetenskapstidskriften Addiction med Norah Palmateer som huvudför­fattare, mars 2010. Även om forskarna uttrycker sig väldigt försiktigt bekräftar de den bild jag gav över evidensläget. De konstaterar att tidigare översikter (läs: WHO:s) övervärderat de positiva resultaten och inte nog lyft fram de negativa. Palmateer och medarbetare skriver om "tentative evidens" vilket betyder ungefär "möjliga bevis". Det är sannerligen inte mycket att komma med efter 25 års forskning.

Sprutbyte har blivit en symbolfråga med stark känslomässig laddning. Om det skulle vara en åtgärd som verkligen hindrade spridningen hiv och hepatit C så skulle jag vara för sprutbyte. Men om det mest bara handlar om att vissa vill ta avstånd från en restriktiv narkotika­politik eller som en markör för att visa att "jag är en god människa som vill hjälpa narkotikamissbrukare", då tycker jag att det är viktigt att någon pekar på fakta och försöker ta reda på vad forskningen säger om effekterna av sprutbyte.

Per Johansson