Tragisk och onödig död

Från Narkotikafrågan #4/2015. Vad händer med våra missbrukare? Varför ökar dödligheten, särskilt hos ungdomar? Svaret kan sökas inom ett antal områden som tillsammans har skapat en situation där mer än 700 människor avled av sitt missbruk under 2014. Dödligheten ökar och den ökar mest hos unga människor. 

Källa till all grafik i den här rapporten är Anna Fugelstad, Ph D, Karolinska Institutet.

Grundproblemet 
Den främsta orsaken till den ökade dödligheten är tragisk eftersom det är en av samhället skapad och onödig dödlighet. Den består i att man i allt större utsträckning och med allt mindre kontroll delar ut så kallade opioider (metadon och buprenorfin) som ersättning för heroin. Det är mer än dubbelt så många som dör av dessa ersättningsmedel 
än av heroinet självt. Detta framgår av följande bild: 

Det som hänt är att den vård som tidigare, på gott och ont, bedrevs utifrån tanken att missbruk är ett psykologiskt, socialt och medicinskt problem, har ersatts av en rent medicinsk inriktning på missbruksvården. Dessa preparat, metadon och buprenorfin (ofta
kallat Subutex), skulle från början ges en kort tid för att sedan trappas ur och tas bort. 

I början fanns strikta regler om vilka som kunde få metadon. Man
skulle vara minst 25 år, man skulle haft flera försök till drogfrihet bakom sig och det var inte tillåtet med missbruk av andra droger (sidomissbruk) om man fick metadon. Idag är dessa regler i stort sett borta. År 2006 ändrades reglerna så att det blev lättare att få dessa läk
emedel och sedan dess har dödligheten i missbruk stigit kraftigt. Det är inte längre vanligt att medicinerna trappas ner, utan patienterna i behandlingen förväntas gå på dessa preparat livet ut. Vill en missbrukare bli drogfri motarbetas de ofta av myndigheterna. Tron på medicinering är så stark att man avråder gravida från att avgifta sig och rekommenderar drogfria missbrukare att påbörja medicinering. Det förekommer att beroendemottagningar avråder missbrukare från att söka drogfria behandlingar och de som påbörjat en drogfri behandling kan uppmuntras att hoppa av.

Läkemedelsförskrivningens problem

• Medicinering bygger på föreställningen att den kidnappade hjärnan måste förses med droger resten av livet. Det är tvärtom så att den som blivit beroende måste undvika sinnesförändrande substanser livet ut. Medicineringen håller beroendesjukdomen vid liv och belöningssystemet får aldrig läka.
• Medicineringen missar den personlighetsförändring som missbrukaren genomgår och som finns kvar när drogen byts ut mot ersättningsdrogen. Beroendepersonligheten är kvar.
• När förskrivningen blir omfattande och hanteras av många människor blir det omöjligt att hålla kontrollen. Preparaten läckerut på marknaden och blir en gatudrog bland andra. 
  Polisen uppger att cirka 20% av dessa preparat som de beslagtar kommer från de svenska mottagningarna. Till detta kommer all överlåtelse mellan inskrivna missbrukare och andra nya kunder som polisen aldrig kommer åt. Minst 25 % av de som skrivits in i underhållsprogrammen uppger att de läckt preparat till andra senaste månaden. Dödsfallen följer tydligt hur preparaten används och sprids: nästan alla heroinöverdoser sker i våra 3 storstäder och är en följd av illegal droghandel. Dödsfallen av Subutex och metadon följer förekomstenav förskrivningsprogrammen och sker främst på de orter där medlen delas ut. Detta framgår av följande 3 bilder

• Ersättningspreparaten är avsedda att blockera missbruket av heroin och morfin. De skall alltså bara ges till de som använt heroin eller morfin. I verkligheten har medicineringen gått så långt att många missbrukare som aldrig använt dessa opiater erbjuds Subutex eller metadon. Efter några samtal och positiva urinprover kan många amfetaminmissbrukare
  komplettera detta missbruk med ett nytt missbruk av opoider. Förespråkarna för läkemedelsassisterad behandling (LARO) säger att detta inte är möjligt men jag stöter på många sådana fall. Sedan 2006 är det alltså lättare att få LARO. I dag är LARO utpekat som förstahandsbehandling av heroinmissbruk och ges numera även till ungdomar. Hur stora försök har man hunnit göra att hjälpa dessa ungdomar till drogfrihet innan man ger upp och sätter dem på läkemedel som de förväntas ta livet ut? På vissa orter efterlevs fortfarande de ursprungliga reglerna, exempelvis att det inte är förenligt med LARO att samtidigt missbruka andra droger. På andra orter blundar man för sidomissbruk. Många säljer halva sin dos eftersom man i Sverige skriver ut väldigt höga doser i LARO. Sedan använder de andra droger vid sidan om, försörjda av samhället. De som förespråkar LARO hävdar ofta att dödsfallen beror på att det för svårt att få medlen och att det är fel att skriva ut de som sidomissbrukar från behandlingen. Man vill ta bort reglerna för sidomissbruk. Det allvarliga med detta är att det just är sidomissbruket som
  tillsammans med Subutex skapar dödsfallen. Kombinationen av Subutex och andra droger är mycket farlig. Så om dessa 
  ”liberaler” får som de vill kommer dödsfallen att öka 
  ytterligare. LARO presenteras som en framgång med hjälp av statistik. I denna statistik ingår klienter som fortsätter använda andra droger i stor omfattning. De sägs vara framgångsfall eftersom de hämtar ut sin ”medicin” i tid. Det är inte så sensationellt att den missbrukare som kan få sin drog gratis på fasta tider och fasta adresser sköter detta.
• Förskrivningen av Subutex och metadon tränger undan den drogfria behandlingen. Det är förstås så att en beroendesjuk människa får välja mellan en behandling där han kan fortsätta
  få droger eller en drogfri behandling så väljer
  ”beroendepersonen” inom missbrukaren behandling med droger. Detta betyder att förekomsten av LARO påverkar hela behandlingsvärlden . Idag går minst 70% av alla heroinmissbrukare på ersättningspreparat. Det handlar om mellan 5-7000 personer. I takt med medikalisering av behandlingen pressas allt fler behandlingsenheter att överge
  drogfriheten som princip. Från många kommuner efterfrågas inte längre drogfri behandling eftersom det är lättare att motivera klienten om han får behålla drogen. I dagarna (oktober 2015) ändrar ännu ett stödboende i Stockholm sin inriktning och tar bort drogfriheten som krav. Skälet uppges vara att socialtjänsten inte efterfrågar drogfria platser. Flera behandlingshem som tidigare bedrev drogfri behandling har 
  gett efter för trycket och accepterar idag att ta mot klienter som går på sinnesförändrande mediciner som Subutex och metadon – och även andra läkemedel. De klienter som vill sitta i en drogfri grupp och inte trigga igång sitt missbruk av att ha påverkade klienter i samma grupp får allt färre 
  behandlingshem att välja på.

Andra skäl till ökad dödlighet
Hela den ökande dödligheten hos missbrukarna kan inte skyllas på
LARO. Det har också skett en omfattande nedskärning av missbruksvården. Stockholm stad har t.ex. lagt ner alla
behandlingshem i egen regi utom ett, och kan i egen regi i stort sett bara erbjuda lågtröskelboenden där missbruk tillåts.

Av besparingsskäl och okunskap föreslås de flesta missbrukare,
oavsett förutsättningar, öppenvård om de erbjuds något alls. En del av dem är tungt belastade, har aldrıg levt ett vanligt liv och har inga möjligheter att klara öppen vård. När de sedan misslyckas erbjuds de
antingen lågtröskelboende eller ”mediciner” livet ut. De klassas som hopplösa fall och förvisas till ett livslångt utanförskap.

I och med medikaliseringen förs missbrukarna över till sjukvården
från socialtjänsten. Antalet missbrukare inom sjukvården har ökat
från 28 400 år 2000 till 38 000 är 2012.

Frivillig institutionsvård har minskat från 3246 till 1 908 under samma tidsperiod. Dödligheten inom sjukvårdens missbruksvård är hög: 5 % är döda inom ett år efter att de fått sin diagnos. (källa: Gunnar Ågren, tidigare generaldirektör för Folkhälsoinstitutet, föredrag i Landskrona
1 oktober 2015).

Det finns fungeran de behandling
Bland förespråkarna för LARO sprids ett antal myter och falska uppgifter.
Myt 1: Det finns inga heroinister som blivit drogfria utan
läkemedel. Detta är helt enkelt osant och det räcker att besöka några öppna 12-stegsmöten för att inse detta.
Myt 2: Man kan inte missbruka eller bli påtänd av Suboxone (en ny variant av Subutex). Det är svårare att missbruka Suboxone, men det går.
Myt 3: Resultaten av drogfria behandlingar är så dåliga att de inte kan mäta sig med LARO. Det finns ett antal studier av drogfria behandlingar i olika länder som pekar på att man kan nå en drogfrihet på mellan 30 och 70 %. I den senast publicerade uppföljningen, som gäller patienter som genomgått 12-stegsbehandling på Hattens behandlingshem, var 57 % av de heroinberoende patienter som man fick tag i drogfria efter 3 år. Skulle man anta att alla som man inte nådde missbrukar idag, så var 25 % av hela gruppen drogfri efter 3 år.

Vad bör göras?
Dödssiffrorna i Sverige för missbrukare är alarmerande. De är inte så dåliga jämfört med andra länder i Europa som det ibland sägs eftersom statistiken upprättas på olika sätt. Men det är illa nog som det är och helt onödigt.

Men många debattörer i narkotikafrågan saknar egen behandlings-erfarenhet och drar hårresande slutsatser av det som sker: det har föreslagits att det ska bli ännu lättare att få ersättningsdroger, att allt sidomissbruk skall accepteras, att sprutor ska delas ut, att cannabis ska legaliseras och nu även att innehav för eget bruk av all narkotika ska legaliseras.

Det budskap som nu lanseras, och som verkar locka många politiker, är: ”det är inte så lyckat att du knarkar, men vi ska försöka få dig att göra det på ett sätt som är mindre farligt”.

Inom missbrukaren finns ett ”Beroende-jag” som vill fortsätta missbruka och ett friskare Jag som ibland vill sluta. Problemet med skademinskningspolitiken är att den erbjuder den drogberoende missbrukaren hjälp att fortsätta sitt missbruk, vilket försvårar för
missbrukaren att välja en drogfri väg. Det som låter som en human
hållning, att minska skadorna, blir på detta sätt i stället ett sätt att underhålla fortsatt missbruk.

Vår nuvarande rödgröna regering har tyvärr flyttat missbruksfrågan från socialministern till sjukvårdsministern (Gabriel Wikström). Denna ansvarsförflyttning ingår i trenden att göra missbruket till en medicinsk fråga. I debatten de som vill liberalisera eller legalisera står han ofta svarslös. Han behöver ta tag i situationen och inrätta en
narkotikapolitisk haverikommission. Den bör få i uppdrag att se över medikaliseringen av vården, att se över missbruksvårdens resurser och få i uppdrag att ta fram nya riktlinjer. Som det nu är kan det inte få fortsätta.

Gunnar Bergström