Lindesmith och Bejerot – helt olika slutsatser då, kan de mötas idag?

Från Narkotikafrågan #1/2019 av Robert L. DuPont MD, ordförande i The Institute for Behavior and Health Inc. Fd förste generaldirektör på amerikanska National Institute on Drug Abuse, NIDA.
Den nu halvsekelgamla globala narkotikaepidemin liknar inga
andra hot mot folkhälsan. De som fastnat i narkotikaberoende
betalar dyrt för att använda de droger som orsakar deras beroende.
Efter ett uppehåll i missbruket återvänder de rutinmässigt till det
och betalar för varje dos av den drog som förslavat dem. Detta
mönster är så typiskt att återfall i missbruk efter behandling
definieras som en integrerad del av beroendet, istället för som ett misslyckande i behandlingen.
I USA betalar de som använder olaglig narkotika omkring 100
miljarder dollar varje år för att köpa narkotika. Totalkostnaden för
missbruksvård i USA, alltså för såväl alkohol som andra droger
inklusive opioider, kostar 34 miljarder dollar per år. Kostnaden
för behandlingen betalas mestadels av försäkringsbolag och allmänna
medel, de beroende betalar själva så gott som ingenting.
Egentligen skulle de narkotikaberoende kunna betala kontant för
sin behandling motsvarande en tredjedel av vad de idag spenderar
på att köpa de olagliga droger de konsumerar. Denna svårförståeliga
epidemi har initierat ett mycket stort antal teorier och politiska förslag.

Narkotikaepidemin är idag verkligen global, innefattande ett massiv drogutbud som distribuerar mer narkotika till fler människor till lägre och lägre priser och starkare och starkare effekt. Den grundläggande utmaningen är att ta itu med epidemin, som har sin grund i att den narkotikaberoendes hjärna blivit kidnappad av narkotikaanvändandet. Givet att 94 % av de amerikaner som är drogberoende anser att de inte har problem, är det inte förvånande att aktiva narkomaner sällan vill sluta missbruka. Typiskt är att viljan att sluta missbruka uppstår när man erfarit konsekvenser av missbruket så negativa att man inte kan fortsätta sitt liv och samtidigt missbruka narkotika. Detta kräver oftast att omgivningen intervenerar i form av familj, sjukvård, arbetsgivare eller rättsväsende.
Den mest grundläggande konflikten om hur man ska förstå
narkotikaepidemin och vad som ska göras åt den finns i de två
giganterna från tidiga år: Alfred Lindesmith, professor i sociologi
vid Universitetet i Indiana i USA och Nils Bejerot, psykiater
som arbetade vid häktet i Stockholm och samtidigt professor vid
Karolinska Institutet.
Lindesmith såg den grundläggande patologin i narkotikaepidemin
som social respons till narkotikabruket och betraktade själva bruket som mindre viktigt. Som kontrast såg Bejerot narkotikaanvändandet
i sig som det centrala problemet. Vidare ansåg Bejerot att de åtgärder man satte in mot missbruket och som gick ut på att göra det lätt att fortsätta missbruka, om än på ett säkrare sätt – något som Lindesmith förespråkade – i själva verket ledde till att narkotikaberoendet ökade i samhället. Båda professorerna utvecklade komplexa teorier baserade på sina egna erfarenheter av beroende personer.
Lindesmith arbetade med en liten grupp människor som var
opioidberoende i det sena 1930-talet och publicerade utifrån detta sina slutsatser i en inflytelserik bok, Opiatberoende 1947.
Lindesmith såg det grundläggande problemet med opioider (och
andra droger) som en fråga om falsk inlärning. Lindesmiths arbete
plockades fram på 60- och 70-talen när han kom att bli en symbol
för motståndet mot det som senare kom att kallas för ”war on
drugs”, eftersom den politiken baserades på insatser från rättsväsendet innefattande fängelsestraff som reaktion på olagligt
narkotikabruk och -försäljning. Hans alternativ till förbudspolitiken
gällande opioider var det så kallade brittiska systemet där man medikaliserade opioidbruk i russyfte. Läkare förskrev heroin till sina narkomaniserade ”patienter” i syfte att hålla dem borta från narkotikalangare och att de skulle kunna vänjas av från narkotikan.

Bejerot hade helt andra erfarenheter. 1954, när han fortfarande
studerade medicin vid Karolinska institutet, blev han den förste i Europa att publicera ett fall av ungdomligt injektionsmissbruk.
Från 1965 arbetade han som psykiatrisk konsult vid Stockholms häkte och som forskare. Många av de som häktades var beroende av alkohol och andra droger, inklusive amfetamin och morfin. Som en reaktion på en kraftig ökning av injektionsmissbruket i mitten av 60-talen infördes i Sverige det brittiska systemet genom att läkare kunde förskriva amfetamin och morfin till sina narkomaniserade patienter.
Bejerot kunde konstatera att detta inte ledde till minskat missbruk,
utan att missbruket istället ökade. Ännu värre var att de  narkomaniserade patienterna sålde den narkotika de fått på recept
vidare till andra och spred på så vis missbruket i Stockholm till nya
användare. Denna erfarenhet ledde Bejerot fram till en politik där
rättsväsendet och de sociala insatserna hade drogfrihet som mål i
reaktion mot narkotikamissbruket i samhället med det långsiktiga
syftet god folkhälsa.
I enlighet med denna politik ställdes de som sålde narkotika på gatan inför rätta och de som använde narkotika åkte också fast för polisen i syftet att de skulle bli drogfria. Bejerot slog fast att ”frivillig narkomanvård är lika effektiv som frivillig kriminalvård” och exemplifierade på så vis hur den kidnappade hjärnan hos en
narkotikaberoende person behöver ett starkt tryck för att avstå
från drogerna.
Det tog många år för Bejerot att övertyga svenskarna om det
kloka i att ha ett narkotikafritt samhälle som mål och att använda
sig av rättsväsendet för att uppnå goda folkhälsomål. Bejerot var
aldrig för hårda straff såsom långa fängelsestraff utan stödde
istället att samhället skulle använda vissa tvångsmedel för att verka
för drogfrihet.

Så här långt efter dessa två ledares död fortsätter striden mellan deras två visioner, för hur vi ska möta narkotikaepidemin, i frontlinjen av debatten om narkotikapolitiken och om vilka mål vi ska ha för drogmissbruk – både när det gäller behandling och prevention. Lindesmiths version leder fram till legalisering och harm reduction-strategier som syftar till att reducera många av skadorna som missbruket orsakar utan att för den skull angripa missbruket i sig. Bejerots vision har narkotikafrihet som mål både när det gäller behandling och prevention för att uppnå god folkhälsa likaväl som god hälsa för de som fastnat i narkotikaberoende.
Det finns ett sätt idag att få slut på kriget mellan dessa fastlåsta
ideologer genom att respektera dem båda. Harm reduction
summeras ofta genom att ”möta de narkotikaberoende där de
finns”, vilket har sin giltighet i att det kan fungera som en ingångsdörr
för en drogberoende person till sjukvård och på så vis börja resan mot drogfrihet. Idag är inte målet drogfrihet en faktor normalt sett när man utvärderar harm reduction-insatser. Istället mäter man huruvida missbrukarna är i livet och om man lyckats minska skador såsom intravenösa sjukdomar, exempelvis HIV och hepatit C.
För att överbrygga skillnaderna mellan ideologierna är det viktigt att missbruksbehandling som grundar sig på harm reduction antar målet långsiktig drogfrihet (på engelska: long-term recovery). Exempelvis kan sprutbytesprogram kopplas till behandlingsprogram som syftar till att upphöra med drogmissbruket.
När det gäller prevention måste de program man arbetar med utgå från att hälsostandarden för ungdom är: inget bruk av alkohol, nikotin, cannabis eller andra droger. 

En parallell förändring behövs på den drogfria sidan i detta slag om narkotikapolitiken. De som är för drogfrihet som norm behöver inse behovet av läkemedelsassisterad behandling, det vill säga läkemedel som buprenorfin, metadon och vivitrol i behandlingen av narkotikamissbrukare. De behöver också vara för att dessa läkemedel blir brett tillgängliga – men inte obligatoriska – i missbruksbehandling inklusive den behandling som har drogfrihet som uttalat mål. Denna förändring är analog med att drogfria behandlingsprogram är positiva till att använda litium och antidepressiva läkemedel vid behov för de egna patienterna. Att använda opioider mot smärta eller bensodiazepiner mot ångest inom den recovery-orienterade vården är en svårare utmaning som möjligen kan lösas av fortsatt forskning. Men en hälsosamt skeptisk hållning till att detta ska lyckas är på sin plats, särskilt när det gäller höga doser opioider för smärta i öppenvård med de beroendeproblem vi har erfarenhet av och all förskrivning av bensodiazepiner till människor i recovery.

I egenskap av praktiskt utövande psykiater, som Bejerot, i ett
halvt sekel har jag arbetat med många beroende människor och
deras familjer. Alla familjer som drabbas av att en medlem fastnar i missbruk och beroende ställs inför de globala konflikterna mellan Lindesmiths harm reduction-strategi och Bejerots drogfria strategi. Ska man betala för familjemedlemmens droger, lösa skulder och annat som drogmissbruket fört med sig, eller motsatsen, ska man kräva att familjemedlemmen avstår helt från alkohol och narkotika som villkor för familjens stöd? Ska man ställa krav på att den beroende ska gå in i behandling inriktad på total drogfrihet eller ska familjen låta den beroende avgöra själv om och när hen ska sluta med drogerna och gå in i behandling? När familjemedlemmen kommer ut från behandling ska familjen ha en styrande roll inklusive rutinmässig drogtestning, eller lita på att den beroende sköter detta själv? Behandlingsprogrammen själva har problem med att reda ut vilka mål man ska ha med behandlingen och hur behovet ser ut för en långsiktig uppföljning när patienterna lämnar behandlingen.
Det är inte så att vare sig Lindesmith eller Bejerot har helt fel eller helt rätt – för samhället liksom för enskilda familjer – eftersom den listiga, förbryllande och kraftfulla beroendesjukdomen har en irriterande vana att glida undan alla försök att enkelt förstå den eller stoppa den. Men i och med att världen drabbas allt mer av den globala narkotikaepidemin kommer Nils Bejerots visdom i form av en sofistikerad, human och effektiv svensk narkotikapolitik ha större betydelse än någonsin förr.
Själva kärnan i Bejerots teori är att sätta folkhälsomål som står emot kommersialiserad farmakologi i russyfte, det vill säga marknadsföring och försäljning av kemikalier som superstimulerar
hjärnans lustcentrum. Hans teori begränsar också användandet av fängelse. Att realisera Bejerots idéer utgick ifrån ett brett  avståndstaganande från narkotikamissbruk och ett starkt stöd
för narkotikafria familjer, narkotikafria miljöer och ett narkotikafritt
samhälle. Bejerot såg tydligt risken i att kompromissa med
icke-medicinskt bruk av narkotika och värdet av att betrakta detta
som ohälsosamt och oacceptabelt.