Ryssland – kollapsad alkoholpolitik bäddade för narkotikamissbruket

Från Narkotikafrågan #1/2019 av Sergey Belogurov, psykiatriker
(narkolog) i St Petersburg och har skrivit tre böcker om missbruk.
Jag arbetar som missbruksläkare i S:t Petersburg på Narkologiska
sjukhuset där. Jag har inte tillgång till detaljerad information om
drogsituationen i hela Ryssland, inte heller om hur man resonerar
i landets ledning när det gäller drogpolitiken. Jag kan bara se
problemet underifrån och utgår från mina personliga intryck och
erfarenheter.
Under Sovjettiden hade vi få problem med narkotika. Det var
mycket svårt att få tag på för att polisens arbete var så effektivt.
Narkotika var inte socialt accepterat och det missbruk som förekom
handlade om narkotikaklassade läkemedel och hemmagjorda
opioider. Även cannabis missbrukades. Oftast handlade detta
om livsstilskriminella personer. På några få ställen i Sovjetunionen
förekom endemiskt bruk av narkotika, där opiumvallmo respektive
cannabis växte sedan länge.

På grund av att alkoholpolitiken varit ineffektiv under lång tid ökade alkoholkonsumtionen kraftigt sedan tidigt 1960-tal. Vid mitten av 1980-talet hade konsumtionen stigit från c:a 6 till 12 liter ren alkohol per capita per år. Denna höga nivå påverkade samhället mycket negativt. När perestrojkan inleddes senare under 1980-talet genomfördes ett klumpigt och illa genomtänkt försök att begränsa alkoholkonsumtionen. Under tre år gick konsumtionen också ner men
i och med att befolkningen tyckte så illa om kampanjen så 
misslyckades den.
Efter att Sovjetunionen kollapsade och fram till mitten av 2010-talet förblev alkoholpolitiken populistisk till sin karaktär som resulterade i att konsumtionen steg till 16 liter (vissa rapporter anger 18 liter) och alkoholsituationen blev outhärdlig för samhället. Alkohol blev i praktiken tillgänglig för barn 12-14 år gamla, även om inköpsåldern på papperet alltid varit 21 år.
Sedan det sena 2000-talet har staten infört en del begränsningar
och gradvis stramat åt alkoholpolitiken, vilket lett till sänkt konsumtion. Idag ligger den på 12-14 liter per år, med reservation
för att mörkertalen är svåra att bedöma hur stora de är. Hursomhelst
fortsätter konsumtionen att minska. Anmärkningsvärt är att vi i S:t Petersburg erfar något vi inte haft problem med tidigare:
20-30-åriga alkoholister. Dessa unga människor började dricka
under 2000-talet.
De sociala problemen och alkoholmisären på 1990-talet, när många familjer inte tog hand om sina barn ordentligt, ledde fram till en explosiv narkotikaepidemi bland tonåringar och unga vuxna.
Från 1995 och tio år framåt ökade antalet opioidmissbrukare
dramatiskt. Till att börja med använde de hemgjorda opioider
och sen gick de över till heroin som så gott som alltid kom från
Afghanistan. När det var som värst hade S:t Petersburg, med
sina 4,5 miljoner invånare någonstans mellan 50-70 tusen heroinmissbrukare med alla konsekvenser det medförde (kriminalitet,
HIV, överdosdödsfall och olika drogskador).
När situationen i Afghanistan ändrades och polisen hos oss blev mer effektiv så började antalet missbrukare att sjunka. Idag utgör opioidmissbrukarna förmodligen c:a 10-15% av alla narkotikamissbrukare, och vi ser nästan inga unga människor i den
gruppen. Heroinet blev sedan 2010 gradvis ersatt av metadon
som tillverkas olagligt i Ryssland. En del opioidliknande läkemedel
har dykt upp på missbruksmarknaden men också försvunnit
därifrån när de blivit narkotikaklassade, exempelvis buprenorfin,
Moradol och Coaxil.
Numera är restriktionerna för medicinsk användning av opioider
i Ryssland väldigt hårda, vilket resulterat i att vissa patienter
inte kan få dessa läkemedel trots stort behov. Till och med vid
långt framskriden cancer kan läkare ha svårt att skriva ut dessa
läkemedel. Det finns stort missnöje bland allmänheten om detta.
Jag bedömer att det kommer ske en uppmjukning av reglementet
i en nära framtid.
När opioidepidemin hade sin höjdpunkt var intresset för att göra något åt saken också på topp. Stor uppmärksamhet i media och från myndigheter ägnades åt både prevention och behandling. Pengar kom fram till behandling och preventionsinsatserna förbättrades rejält. Men när missbruket gick tillbaka sjönk intresset för problemet och insatserna tappade tempo. Preventionsinsatserna kom att ägnas åt det mer allmänna om att ha en hälsosam livsstil. Att tala om de verkliga farorna med narkotika blev helt enkelt omodernt. Vi har tappat i kunskap om hur man pratar bra med tonåringar om droger.

När opioidmissbruket gick ner ökade cannabis i popularitet, precis som i resten av världen. Idag är cannabis tillsammans med
centralstimulantia det vanligaste problemet i de större städerna
i Ryssland. Vi tar ännu inte detta problem på tillräckligt stort allvar
och det finns ingen bred debatt om problemen med cannabis,
även om vi inte heller har en avkriminaliseringsdebatt. Samtidigt
har vi under de två-tre senaste åren regelbundet stött på
15-16-åringar som är beroende av cannabis och det förekommer
öppen cannabisrökning på gatan här och där. Jag är rädd för att
vi har ”försovit oss” när det gäller utbrett cannabismissbruk på
samma vis som vi gjorde med heroinmissbruket på 1990-talet.
Syntetiska cannabinoider kom till Ryssland då och då, mestadels
från Kina, och orsakade oro stötvis, särskilt när det gällde de nyaste sorterna eftersom de har så oväntade och farliga sidoeffekter.
Dock är ”designerdrogerna” vanligtvis av CS-typ och intas mest genom att röka dem eller intravenöst. Mitt intryck är att dessa nya CS-droger är vanligare idag än amfetamin och metamfetamin.
Värt att notera är att med ökat missbruk av cannabis och olika CS-droger så har polisens aktiviteter ökat. Vi har ett särskilt problem med GHB och dess prekursorer (kemikalier för att tillverka GHB av). Vissa av dessa kemikalier kan köpas i vanliga järnaffärer och är dessutom billiga.
Klassiska hallucinogener som LSD är fortsatt ovanliga. Ett visst missbruk av ”magiska svampar” förekommer på hösten när de är mogna i skogen.
Antidepressiva och lugnande läkemedel har vi inget stort
missbruk av annat än som tillägg till annat missbruk. Det är
mycket strikt kontroll av dessa läkemedel så läkare har svårt att
skriva ut större mängder. Läkemedelsföretagen bedriver dock
aggressiv marknadsföring om dessa läkemedel mot läkarna och
viss marknadsföring förekommer i allmänna media.

Jag bedömer att narkotikaproblemet kommer att utvecklas på
följande vis i Ryssland under de kommande åren:
1. Cannabismissbruk och beroende kommer öka liksom centralstimulantia. Vi kommer påverkas av internationella trender
för avkriminalisering av ”lätta” droger vilket kommer skapa stora konflikter i debatten i samhället. Jag menar att en uppgift är att avslöja myterna om dessa droger.
2. Om den växande ekonomiska krisen i Ryssland leder till en politik där alkohol blir mer tillgänglig kommer vi gå tillbaks till ökade missbruksnivåer.
3. Förmodligen kommer designerdrugs skapa tillfällig oro på
missbruksfronten och möjligen kommer syntetiska cannabinoider
öka i popularitet.

Det är svårt att säga hur dessa hot ska mötas. Det första vi bör göra är att minska alkoholkonsumtionen. Alkohol skadar inte bara samhället mer än andra droger, utan skapar även en plattform för narkotikamissbruk. Jag skulle gärna se en bred kampanj i media
mot alkohol, liknande den vi har mot tobak. I nuläget är det inte
tillräckligt mycket fakta om alkoholbruket i samhället som media
presenterar.
Vi borde kanske även inte vara så ”festival”-orienterade. Färre
helger och mer jobb! Särskilt nu när ekonomin inte är så skimrande.
Idag är det istället regel att ryska medier hyllar helger och ledigheter
och lyfter fram hur många arbetsfria helgdagar vi har i kalendern.
Jag önskar att Ortodoxa kyrkan tar en mer aktiv ställning om alkohol.
I dagsläget är det bara några enstaka präster som tar avstånd
från berusning medan kyrkan som helhet har en passiv hållning.
Det vore bra att bygga upp ett brett nätverk av behandlingscentra
för alkoholister – och även forma någon form av hjälp för alla medberoende. Staten borde om än inte hjälpa 12-stegsrörelsen
(de skulle själva tacka nej till detta i enlighet med sina traditioner), så i alla fall bidra till rörelsens popularitet genom att visa uppskattning och uppmuntra myndigheter att ha kontakt med rörelsen.
Det vore också en bra idé att återuppbygga utbildningen av
specialister som kan tala med tonåringar om droger och bedriva
antidrogkampanjer med särskild inriktning på cannabis och centralstimulantia.
När det gäller cannabis är det ett svårt läge på grund av den
legaliseringsvåg som sveper över USA, Kanada och några europeiska
länder. Legaliseringsivrare i Ryssland hänvisar till detta experiment. Detta kan emellertid mötas med fakta, inte minst om situationen i Holland där man nu stramar år politiken.
Därutöver behöver vi se över lagarna som reglerar reklam för narkotikaklassade läkemedel mot allmänheten och införa begränsningar för läkare att åka på ”vetenskapliga” seminarier som
betalas av läkemedelsbolagen.